Dream Navigator Yokohama 参加申込書(継続・新規) 申込日:2002年 月 日 下記の(※)は最低限度記入してください。その他については、任意で結構です。なお、この個人情報は、Dream Navigator Yokohama事務局で厳重に管理します。なお、助成金の申請等で会員の名簿等の提出が必要な場合と、定例会で決定がされたときに限り、必要最低限のものを公開することがあります。また、Dream Navigator Yokohamaの参加者に限り、参加者名簿を閲覧することができることとします。 1.氏名(※) 2.フリガナ(※) 3.自宅郵便番号(※) 4.自宅住所(※) 5.自宅電話(※) 6.自宅FAX 7.通常のメールアドレス(※) 8.携帯電話等の番号 9.職場(所属)等の名前 10.職場(所属)の連絡先 11.職場のメールアドレス 12.障害の有無と障害内容 13.パソボラ歴 14.パソボラを行ううえでの得意分野や主に活動したいこと(主に活動できる地域もあれば書いてください。)(※) 事務局記入欄:以下は記入しないでください。 参加日時 2002年 月 日( ) 年会費の納入日 2002年 月 日( ) (     年度分) 事務局名簿記載年月日  2002年 月 日( ) 記載者 (       )